@予約希望時間の入力:時間をご確認の上、希望の予約日を第3希望まで選択します。
Aお客様の情報を入力:お客様のお名前、フリガナ、ご連絡先と、ご相談内容についてご入力頂きます。
B入力した情報確認とお申込「確認画面へ」のボタンをクリックして、ご入力した情報を確認します。
C「送信」ボタンをクリックするとお申込完了です。修正の場合は「修正」ボタンをクリックしてください
当日、前日の直前予約には対応しておりません。ご予約日の前日までにファミリー歯科クリニックより予約確認の電話がない場合は、お手数ですが電話でお問い合わせください。( Tel.096-237-4182)
なおメール返信での予約確定をご希望の場合、当院からのメール返信は原則診療終了後の20:00以降の返信となります。ご了承ください。(お急ぎの場合は電話にて予約確定をお願いいたします)
※上記診療時間内の時間をご指定ください。(30分単位)
予約希望時間 第1希望 
第2希望 
第3希望 

お名前 フリガナ
電話番号/携帯電話 診断区分 初診 再診
メールアドレス メールアドレス(確認)
※予約確定は電話・メール連絡にてご連絡いたしますので、電話番号・メールアドレスをご確認の上、
正確に入力してください。

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